Dans la première partie de notre dossier, nous avons vu les grands principes des assurances maladie frontalier en Suisse (LAMal) et en France (Sécurité sociale / CMU)
Cette deuxième partie va détailler les prises en charge des soins, les remboursements, le choix du médecin et les soins à l’étranger offerts par les assurances maladie obligatoires de France et de Suisse. Les 2 régimes, même s’ils fonctionnent sur la même philosophie, ont leurs spécificités.
Sommaire:
Quelles maladies et quels soins sont pris en charge?
Soins en Suisse avec la LAMal et la LAMal Frontalier
L’assurance maladie LAMal couvre les maladies : la prévention, le traitement, la réadaptation, les soins ambulatoires et hospitaliers ainsi que les analyses et les médicaments.
Il n’y a pas de Caisse Unique, les prestations couvertes par la base LAMal sont décidées au niveau fédéral, mais elles sont bien activées par des caisses privées.
Les offres des différentes caisses LAMal ont toutes la même protection. Le catalogue de prestations est ainsi exhaustif. Dans le régime de base, une caisse ne peut pas proposer une protection supplémentaire non prévue par le catalogue ni exclure un soin qui s’y trouve.
Si les caisses d’assurance maladie proposent des primes différentes pour une même protection, c’est qu’elles s’ajustent aux souhaits du client. La franchise, l’obligation de s’adresser à un médecin de famille, l’appel préalable à un conseiller médical permettent de faire varier le coût pour l’assuré qui réside en Suisse. Il est par ailleurs tout à fait possible d’être protégé au-delà des prestations légales, c’est là que les assurances complémentaires prennent toute leur importance !
La LAMal pour les frontaliers, appelée LAMal Frontalier garantit une double couverture : la couverture de la LAMal en Suisse et de la Sécurité Sociale en France.
Soins en France avec la sécurité sociale et la CMU
La Sécurité Sociale française et la CMU pour les frontaliers prennent en compte les frais médicaux, paramédicaux, d’appareillage et d’hospitalisation.
Comme pour le régime LAMal, les frais de pharmacie sont également couverts si les médicaments sont délivrés sur prescription médicale et figurent sur une liste de médicaments remboursables.
En France, pour certains médicaments, la base forfaitaire de remboursement se fait sur le prix des génériques, lorsque ceux-ci existent.
Quels frais restent à ma charge avec l’assurance maladie suisse et française?
Frais à ma charge avec la LAMal et la LAMal Frontalier
Pour le résident adulte, la LAMal a une franchise variable dont le montant minimum est de 300 francs par année civile.
Aux frais de la franchise s’ajoutent ceux d’une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise et ce, jusqu’à un montant de 700 francs par année.
Les enfants jusqu’à l’âge de 18 ans révolus ne paient pas de franchise et ils versent une quote-part de 350 francs maximum par année.
Aucune franchise n’est appliquée en cas de maternité ni en cas d’accident si le travailleur est assuré contre les accidents par son employeur.
En cas de séjour hospitalier, une contribution de 15 francs par jour est demandée, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les jeunes adultes jusqu’à 25 ans qui sont encore en formation et les femmes pour les prestations de maternité.
La LAMal Frontalier ne permet pas de modifier sa franchise pour réduire sa prime. Pour le frontalier, la franchise est systématiquement de 300 francs pour les adultes.
Frais à ma charge avec la Sécurité sociale / CMU
Avec la CMU, c’est un système plus complexe qui s’applique. La part qui reste à la charge de l’assuré pour les soins ambulatoires (hors hôpital) est constituée du « ticket modérateur », d’une participation forfaitaire et d’une franchise médicale.
- Le ticket modérateur est un pourcentage variant en fonction de l’acte et restant à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle complémentaire. Il est par exemple de 30 % pour les honoraires médicaux, de 35 % pour les médicaments.
- La participation forfaitaire de 1 euro n’est pas remboursée pour les consultations ou actes réalisés par un médecin (y compris examens radiologiques analyses de laboratoire). Elle est à la charge de l’affilié et ne peut dépasser 4 euros par jour pour le même professionnel ou pour le même laboratoire. Elle est au maximum de 50 euros par année civile.
- La franchise médicale est quant à elle de 0,50 centime d’euros par boîte de médicament et par acte paramédical (infirmier, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, pédicures, Orthophonistes) et de 2 euros par transport sanitaire sauf cas d’urgence. Le montant de ces frais ne peut dépasser 2 euros par jour pour les actes paramédicaux et 4 euros pour les frais de transport. Le montant total de la franchise ne peut pas dépasser 50 euros par année civile.
Ne sont pas concernés par ces participations les mineurs de moins de 18 ans et les femmes enceintes de plus de six mois.
En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 80 % du tarif conventionnel. Pour certains actes de chirurgie, la prise en charge est de 100 %. Plus d’infos.
C’est également le cas après le 31e jour d’hospitalisation.
Toutefois, même dans ces deux derniers cas, l’assuré devra régler un forfait journalier de 18 euros (13,50 euros pour les services psychiatriques des établissements de santé).
Enfin un forfait pour « actes lourds » de 18 euros est à la charge du patient chaque fois qu’il subit un acte lourd dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros. Le montant de cette participation est de maximum 18 euros par séjour hospitalier, cela même si plusieurs actes lourds sont réalisés durant un même séjour.
Les mutuelles viennent réduire ces frais à la charge de l’assuré.
Il est bon de savoir que les patients qui présentent certaines affections de longue durée sont couverts à 100 %.
Les frontaliers résidant dans ces trois départements sont remboursés selon le barème de l’assurance maladie Alsace Moselle. Concrètement, cela se traduit par des taux de remboursement plus intéressants que ceux de la CMU:
– 90 % du tarif conventionné pour l’ambulatoire ( 70 % en CMU)
– 100 % pour l’hospitalisation (80 % en CMU).
Ai-je la liberté du choix du médecin?
Les deux régimes d’assurance maladie pour les frontaliers appliquent le principe du libre choix des fournisseurs de soins, principe fondamental dans les deux pays. Cependant, il est tempéré dans son application.
Le libre choix avec la LAMal
Pour être remboursée, l’hospitalisation doit se faire obligatoirement dans un établissement figurant sur la liste restrictive des hôpitaux cantonaux.
L’assuré peut également opter pour une diminution de sa prime s’il se limite à ne solliciter que des fournisseurs de prestations désignés par l’assureur ou s’il s’astreint à suivre un parcours de soins définit par son « médecin de famille ».
Le libre choix avec la LAMal Frontalier
Le frontalier assuré avec une LAMal Frontalier aura accès à l’hôpital cantonal du canton de son emploi.
En ambulatoire, il a accès à tous les médecins sans être obligé à un parcours de soins comme l’appel à un conseiller médical ou une première visite à un médecin « de famille » appelé aussi médecin référent ou médecin traitant.
Le libre choix avec la CMU
Le parcours de soins coordonnés, mis en œuvre en 2004, limite le libre choix.
Ainsi, à partir de 16 ans, chaque personne doit choisir librement un médecin traitant qui l’orientera dans son parcours de soins et qui coordonnera le dossier médical personnel.
Ce médecin traitant route ses patients vers les spécialistes quand il y a un besoin.
Tant que les actes médicaux sont recommandés par le médecin traitant, ils seront remboursés au taux normal, dans le cas contraire le taux de remboursement diminue.
L’obligation de passer d’abord par le médecin généraliste ne s’applique pas pour l’accès aux :
- Gynécologues
- Ophtalmologues
- Stomatologues
- Psychiatres et Neuropsychiatres
Il est toujours possible de changer de médecin généraliste en faisant une nouvelle déclaration à la caisse d’assurance maladie.
Puis-je me faire soigner à l’étranger?
Soins à l’étranger avec la LAMal
Pour l’assuré qui réside en Suisse, les soins courants et l’hospitalisation, en cas de nécessité, sont couverts de la manière suivante :
- Au sein de l’UE/AELE : prestations selon le tarif social du pays de séjour (présenter la carte européenne d’assurance maladie)
- En dehors de l’UE/AELE : jusqu’au double du tarif cantonal du lieu de résidence
Notez que les « soins programmés » ne rentrent pas dans cette catégorie. Ils ne sont pas couverts à l’étranger. Si l’assuré résident Suisse prévoit des soins à l’étranger, il doit obtenir un accord de son assureur avant de commencer ces soins. Si il obtient un accord alors il pourra engager ces soins et obtenir un remboursement.
Certaines prestations désignées par le Département fédéral de l’Intérieur, qui ne peuvent être fournies en Suisse, peuvent cependant être prises en charge. Il en va de même pour les accouchements à l’étranger, sous certaines conditions.
Enfin les cas d’urgence à l’étranger peuvent être pris en compte lors d’un séjour hors de Suisse quand un retour n’est pas possible. Dans ce cas, il sera remboursé au maximum le double du coût du même soin en Suisse.
Soins à l’étranger avec la LAMal Frontalier
Il s’agit des soins qui ne sont réalisés ni en France, ni en Suisse.
Les soins courants et l’hospitalisation, en cas de nécessité, sont couverts de la manière suivante :
- Au sein de l’UE/AELE : prestations selon le tarif social du pays de séjour (présenter la carte européenne d’assurance maladie)
- En dehors de l’UE/AELE : jusqu’au double du tarif cantonal du lieu de travail
Rappel : Pour les soins qui sont réalisés en France et en Suisse, le frontalier couvert par une assurance LAMal Frontalier aura en Suisse un accès total à la couverture LAMal du résident suisse et en France un accès total à la couverture CMU du résident français.
Soins à l’étranger avec la CMU
Sauf accord préalable, les « soins programmés » à l’étranger ne sont pas couverts. Pour qu’ils soient remboursés il faut obtenir un accord préalable de la CPAM avec une justification médicale.
Si vous partez en vacances dans un pays de l’Union Européenne, de l’espace économique européen ou en Suisse, vous demandez une Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) qui permettra la prise en charge de vos soins, soit en réglant les frais directement, soit en se les faisant rembourser au retour en France.
Pour les voyages hors d’Europe, seuls les soins d’urgence seront pris en charge. Il est donc conseillé de souscrire une assurance voyage complémentaire pour permettre la prise en charge de soins non urgents.
Dois-je avancer les frais?
Avance de frais en Suisse avec la LAMal et la LAMal Frontalier
Pour les prestations hors hospitalisation, la solution légale repose sur le système du tiers garant. L’assujetti paie donc les frais médicaux. Il se fait ensuite rembourser par la caisse d’assurance maladie.
Il est néanmoins possible de déroger à cela par convention, l’assureur paiera alors directement les fournisseurs de soins ou les pharmaciens (système du tiers payant).
En cas d’hospitalisation c’est le système du tiers payant qui s’applique (paiement direct par la caisse d’assurance maladie).
Avance de frais en France avec la Sécurité Sociale / CMU et la LAMal Frontalier
En France, c’est le même système qui est appliqué (remboursement pour soins ambulatoires et paiement direct pour hospitalisation). Lors d’une hospitalisation il faut faire une demande de prise en charge à la caisse d’affiliation ; l’affilié n’aura plus qu’à payer ce qui reste à sa charge (ticket modérateur, forfaits journaliers et actes lourds).
Pour la couverture en France, la LAMal Frontalier se cale sur la Sécurité Sociale / CMU française. Le fonctionnement en terme d’avance de frais sera donc identique.
De même, pour un salarié, la LAMal, la LAMal Frontalier ou la CMU Frontalier ne rembourseront pas les frais de soins consécutifs à un accident.
En aucun cas, la LAMal, la LAMal Frontalier ou la CMU Frontalier ne verseront d’indemnités journalières liées à un arrêt de travail en cas de maladie. C’est l’assurance perte de gains de votre employeur qui s’en chargera.
Voici la mise à jour de notre ancienne analyse datée de 2016,
il y a eu beaucoup de changements depuis …